記者從市人社局獲悉，根據(jù)《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（青島市人民政府令第235號(hào)），我市出臺(tái)《關(guān)于進(jìn)一步完善青島市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌經(jīng)辦管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》）�！锻ㄖ纷悦髂�1月1日起執(zhí)行，進(jìn)一步明確了我市各類參保人的簽約就醫(yī)程序、報(bào)銷結(jié)算辦法和機(jī)構(gòu)管理要求。其中，城鎮(zhèn)少年兒童首次納入門診統(tǒng)籌保障范圍，參保人合規(guī)健康查體費(fèi)用可納入醫(yī)保報(bào)銷。
參保人簽約參加門診統(tǒng)籌
我市門診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)簽約管理，全市參保職工、參保居民均可持本人社會(huì)保障卡，自主選擇一家醫(yī)保社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)社區(qū)）簽約，并按規(guī)定享受相應(yīng)待遇。其中，參保人選擇四市街道（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約的，還可同時(shí)到其一體化管理的村衛(wèi)生室簽約，享受門診統(tǒng)籌待遇。長(zhǎng)期居住在農(nóng)村的參保人，在村衛(wèi)生室辦理門診統(tǒng)籌簽約的同時(shí)即可完成與本街道（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約。
根據(jù)《通知》，參保人應(yīng)與定點(diǎn)社區(qū)及其具備條件的醫(yī)生簽訂本人的門診統(tǒng)籌服務(wù)協(xié)議，定點(diǎn)社區(qū)無(wú)正當(dāng)理由，不得拒絕參保人簽約。簽約參保人也應(yīng)當(dāng)自覺(jué)遵守醫(yī)保政策規(guī)定，自覺(jué)執(zhí)行社區(qū)首診和轉(zhuǎn)診制度，服從醫(yī)療，不得強(qiáng)行索要藥品和診療項(xiàng)目。
普通門診醫(yī)療費(fèi)可即時(shí)報(bào)銷
簽約參保人在定點(diǎn)社區(qū)發(fā)生的符合門診統(tǒng)籌支付范圍的普通門診醫(yī)療費(fèi)，實(shí)行即時(shí)報(bào)銷，患者只交納由本人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用即可。其中，職工醫(yī)保參保人在定點(diǎn)社區(qū)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷60%，年最高報(bào)銷1120元；居民一檔報(bào)銷50%，年最高報(bào)銷720元；居民二檔和少年兒童報(bào)銷40%，年最高報(bào)銷300元；大學(xué)生報(bào)銷70%。其中，基本藥物報(bào)銷比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。參保人在實(shí)行基本藥物的政府辦定點(diǎn)社區(qū)簽約就診發(fā)生的一般診療費(fèi)，報(bào)銷比例為90%，并納入本人門診統(tǒng)籌年度最高支付限額。
門診統(tǒng)籌報(bào)銷范圍按照我市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，要求定點(diǎn)社區(qū)在顯要位置公示，主要包括475種西藥（以通用名計(jì)）和338種中成藥，另有常用基礎(chǔ)診療項(xiàng)目74項(xiàng)，查體項(xiàng)目12項(xiàng)。超出門診統(tǒng)籌報(bào)銷范圍或在本人定點(diǎn)社區(qū)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門急診醫(yī)療費(fèi)，不納入醫(yī)保報(bào)銷。
簽約起享受門診統(tǒng)籌待遇
正常享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇的參保人，自簽約之日起享受門診統(tǒng)籌支付待遇。參保人欠繳社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)期間，不享受門診統(tǒng)籌待遇，補(bǔ)繳后不予補(bǔ)報(bào)。普通門診醫(yī)療年度為每年1月1日至12月31日，參保人在此期間簽約的，其協(xié)議終止日期為當(dāng)年12月31日。協(xié)議期滿，自次年1月1日統(tǒng)一續(xù)簽。如果門診統(tǒng)籌服務(wù)協(xié)議履行時(shí)間不足一年，則根據(jù)協(xié)議月數(shù)折算其統(tǒng)籌金支付限額。
參保人如需變更簽約定點(diǎn)社區(qū)應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)向原定點(diǎn)社區(qū)提交書面變更申請(qǐng)，每年第1季度為協(xié)議集中變更期。參保人如因工作調(diào)動(dòng)、住址搬遷等特殊情況需中途變更定點(diǎn)社區(qū)的，應(yīng)在簽約滿3個(gè)月后辦理變更手續(xù)。
實(shí)行基層首診及雙向轉(zhuǎn)診
基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診。簽約參保人患病應(yīng)首先在本人定點(diǎn)社區(qū)就診。除少年兒童和大學(xué)生外，參保人因病情需要到上級(jí)醫(yī)院住院治療的，應(yīng)由簽約家庭醫(yī)生審核簽字，辦理轉(zhuǎn)診登記手續(xù)。成年居民未辦理轉(zhuǎn)診住院的，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)保報(bào)銷。
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